Symies: No Mind, just Here and Now.

因應健保調整,
中風十年以上請先停止復健...
中風二年以上,將調整為每週兩次
中風二年以內,將調整為每週二到三次...

在彰基復健科櫃台看到一個小牌子,寫著以上(類似)的字句.
健保的影響力是由上而下,
從根本的規定來改變這個體制,
第一線的執行者不得不因應這些變化而修正自己的執行策略.

這樣是好事嗎? 還是不好的事?
於是那些把上復健科當每週固定的運動與social的老伯伯們,
就不得不減少復健的頻率.

反正生理狀況都已經相對穩定了,
除非持續給aggressive的介入讓他最後變成全能的高齡體操選手,
不然再繼續復健下去還能如何?
可是有些人就是需要持續的復健來維持他的功能啊?

昨天看一篇探討政府社會福利業務委外策略的文章,
討論到民間的服務單位群集是否能夠形成一個理想的市場機制,
然後彼此競爭標案
進而選出一間能在最低的成本下以最高的效率提供最專業服務的執行單位.
文章只看了一半,好像是說到這樣的市場機制並不存在,
同時民間單位的數量也不夠多,不太會出現競爭的狀況.

另外還有信任和管理的問題.
當政府與執行單位的溝通不佳,導致雙方的互信受到干擾時,
可能會出現一種情況,那就是政府從行政面上設計更精巧的規範,
期待透過這些規範來保證執行單位的執行方式與執行效益.
換言之,
透過各式各樣的繁文褥節與制度規範來要求執行單位的專業表現.

但這種越來越強調制度與規範的委託方式,
會逐步削弱雙方的互信和合作意願,
除了使得原本業務委外策略的優點消失(管理成本沒有減少反而增加),
更會使得其他潛在的執行單位降低參與投標的意願.

職評業務和庇護工場就是這樣,
有的縣市光是要找到符合資格的單位就已經不容易了,
中央(或者說是一群提供政策建議的學術界的專家學者們)卻只能想到
用評鑑/法規的方式來規範/確保第一線執行服務的品質.

然後因為這是一些高專業要求而相對低成就感的工作,
再加上這些繁複的行政程序相關規定與限制之後,
可能降低了民間機構辦理的意願,
或者使原本的職評單位/庇護工場萌生"不幹了"的想法.

我們只能透過硬性的規範和評鑑來改變整個系統嗎?
有沒有其它比較軟性的辦法,
不是文字越來越精巧/邏輯越來越完美的規定與指標,
而是其它能夠直接到現場去改變第一線執行方式的策略?
或是"微調".

問到這些問題的回答,
我覺得一開始就直接想到評鑑指標的人是很可怕的.
對,設定評鑑指標和評鑑辦法最快,也最有效率,
(只要來一次評鑑就搞定了)
但是評鑑造成的改變真的就是原本那些人期待的改變嗎?

我想評鑑的準備方式有好有壞,
paperwork大家都會做,也最容易應付,
字面上的東西參考就好,實際上做得如何,又有誰知道?
當然應該也是有單位是一開始就照著專業的理想走,
因此評鑑時並不需要特別"製造"一些檔案和文字出來應付,
但應該也有很多單位為了應付評鑑,
第一線的執行人員必須挪用自己的或公務的時間出來準備這些資料.
難道"準備評鑑資料"也是該單位的業務之一?
好像有點本末倒置.

而且當評鑑淪為檢視書面資料的時候也就形式化了,
以評估或測驗理論來解釋,
大概就只是測到個案的一些"故意表現好""迎合社會期待"的反應性,
但是在這一層防衛之下究竟是什麼模樣,
我想透過評鑑是看不出來的.

若不想淪為形式,
那麼乾脆就採用現場觀察作為評鑑方式,
也不要每年抽樣一次了,改成每個月來觀察一次,
然後每次觀察的服務人員或服務對象不得重複,
這樣一來相信很快就能達到原本設計評鑑制度的目的:
(1)以最快的速度改變第一線的執行方式,以及
(2)讓所有的執行單位感受到天塌下來的壓力而失去投標意願.

這真是一個玉石俱焚的想法,結局不是極端好就是極端不好,
大概沒有人敢提出來...

而且也不是說改成這種評鑑方式就萬無一失,
譬如說被觀察的服務人員
還是會針對觀察者的態度/期待/價值觀展現特定的反應性,
這不就演變成〔1984〕的"老大哥"/〔全民公敵〕中"監督者的監督者"?

那麼誰才有資格和條件來擔任現場的觀察員呢？
搞到最後也沒有人能夠保證觀察者的觀點和立場不會影響觀察的過程.
(測不準定理?)

那還要評鑑幹嘛?大家自律就好了.
啊...其實我真的覺得大家自律就好,
問題是,
誰/何時/以什麼形式來把自律的概念和架構灌輸給服務人員.

標準化流程哦？
哎呀真是瘋了...標準化流程在現實情境中幾乎不存在,
那好像是一種在理想條件下才可能存在的東西.

反正評鑑就要來啦,
大家準備面對它吧.